Quelques mots du Dr ALIPOUR Centre antidouleur de l'hôpital Le Foll.

Le seul du département labellisé par l'Agence régionale de santé (ARS).
"Douleurs chroniques "

1.200 consultations externes par an

Longtemps, la douleur a été sous-estimée dans notre société. Si elle est définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable » depuis 1979, la prise de conscience est assez récente en France. « Pas plus de 15-20 ans ».

Ces dernières années,indique le Docteur Alipour, la prise en charge de la douleur, considérée comme un signal d'alerte, une protection, s'est nettement améliorée sous la demande qui a littéralement explosée.

Fibromyalgies, neuropathies, algodystrophies, syndrome du membre fantôme... « Dans une société où l'existence a été médicalisée, ça se multiplie à l'infini », analyse le psychiatre Vanhoove, qui intervient une demi-journée par semaine dans le service. De fait, l'équipe pluridisciplinaire de soins effectue pas moins de 1.200 consultations externes par an.

Sans compter les consultations de patients hospitalisés dans d'autres services, donc. Ni celles de médecine physique et réadaptation, celles dédiées aux cancers, les réunions...

La douleur bénéficie aujourd'hui de plusieurs appuis légaux pour justifier et déterminer ses modes de prise en charge

Tout d'abord dans le Code de la Santé Publique avec son article L1110-5 :

Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.

Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. La prise en charge de la douleur est une obligation appuyée par des plans de lutte successif initiés par le gouvernement (les plans douleur).

LES DOULEURS

Il existe plusieurs types de douleurs...

La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage.

La douleur aiguë

La douleur aiguë prévient d’un mal qui menace, ou signale un mal qui a déjà débuté. Elle est généralement limitée au site de lésion ou de l’infection.

Elle réclame un traitement immédiat et aussi efficient que possible.

La douleur neuropathique

Après des opérations pour hernies discales, une lésion de la moelle épinière, un zona, des maladies neuronales... Entre 1,5 et 3 millions de Français souffrent de douleurs neuropathiques, rebelles aux antalgiques classiques.

La douleur neuropathique est souvent ressentie comme une sensation de brûlure, un coup de poignard, une décharge électrique ou une douleur à l’effleurement qui est également courante.

Elle peut durer plusieurs mois ou plusieurs années, elle indique que le problème est lié au système nerveux lui-même.

La douleur chronique

La douleur chronique est une douleur récurrente ou qui persiste plus de six mois, elle est difficilement soulagée par les médicaments et/ou une intervention chirurgicale.

Souffrir d’une douleur n’est pas toujours si grave, quand on sait qu’elle va passer. Mais quand cette douleur dure et persiste pendant des mois, la personne atteinte, endure une vraie souffrance au quotidien.

Quand la douleur devient chronique, que l’on ne peut agir sur la cause connue ou non, les traitements anti-douleur ou antalgiques sont une première solution.

Malgré les traitements, dans certains cas la douleur chronique reste quotidienne et la prise en charge médicamenteuse ne suffit pas.

La personne que l’on ne parvient pas à soulager, va devoir l’accepter et vivre avec.

La douleur nociceptive

La douleur nociceptive est le type de douleur le plus fréquent, notamment au cours de la progression du cancer. La douleur est localisée. Son traitement est constitué par les antalgiques.

La douleur psychogène

La douleur psychogène peut être associée à d’autres types de douleur. Il est parfois difficile de différencier les mécanismes les uns des autres. Dans le cadre des douleurs cancéreuses, la douleur psychogène est une composante psychologique qui est associée à un autre mécanisme de douleur. La prise en charge peut nécessiter l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue.

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CENTRES ANTI-DOULEUR

Fascinants fascias : les allies secrets de notre organisme

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Sport et douleur chronique:

La douleur ne s’atténuant pas, les muscles demeurent très tendus.

Les tissus cicatriciels peuvent être plus compacts que les tissus d’origine, ce qui fait que les nerfs chargés de transmettre les messages douloureux peuvent être coincés à l’intérieur de ces tissus, intensifiant ainsi la douleur.

Certaines personnes tentent de prévenir la douleur en évitant de bouger, ce qui fait que les muscles, ligaments et tendons se raidissent et se raccourcissent. Avec le temps, ces tissus perdent leur flexibilité et n’arrivent plus à se détendre.

Mieux vivre avec la douleur chronique

La bonne nouvelle c’est qu’il est possible de réduire la douleur chronique en améliorant la souplesse des tissus, en renforçant et en allongeant ses muscles grâce à des exercices d’assouplissement progressifs, et en pratiquant des exercices de relaxation afin de réapprendre aux muscles à se détendre.

La reprise d’un programme d’activité physique adapté est également recommandé, dans la mesure où l’activité physique favorise la production d’endorphines, des substances analgésiques puissantes, qui diminuent la douleur et favorise le bien-être.

Cela dit, le traitement de la douleur chronique exige une approche multimodale, c’est-à-dire une intervention au niveau de la gestion des symptômes physiques et psychologiques, car la douleur affecte de manière importante notre corps, mais également nos pensées, nos émotions et nos comportements.

Des ressources alternatives à la rescousse

Bien entendu, si vous souffrez intensément, il est hors de question de patienter deux ans avant de trouver un soulagement.

Vous pouvez par conséquent vous tourner, le temps d’obtenir une évaluation en milieu hospitalier, vers des ressources alternatives, lesquelles vous permettront de commencer à prendre en charge votre santé.

ZEN ASSISTANCE

Travaillant en étroite collaboration avec le milieu médical afin de rendre les services thérapeutiques plus accessibles aux patients, ZEN ASSISTANCE à mis en place une méthode permettant de réduire les douleurs chroniques par le biais d'une activité physique adaptée.

L ABSENCE DE DOULEURS

Des scientifiques ont identifié une mutation génétique mystérieuse qui annule la sensation de douleur, permettant aux personnes atteintes de l’anomalie rare, de persévérer sans effort lors de situations d’inconfort physique extrêmes.

Le syndrome d’insensibilité congénital à la douleur (ICD)

Très rare, le syndrome d’insensibilité à la douleur (ICD) se caractérise par une absence, ou une diminution très forte de la sensation douloureuse, depuis la naissance. Cette maladie d’origine génétique provoque la plupart du temps une atteinte des fibres nerveuses transmettant l’information douloureuse. L’étude des rares cas de patients atteints par cette maladie permet aux chercheurs – en élucidant les mécanismes d’absence de douleur – d’améliorer la compréhension de la douleur normale.

La variante génétique, identifiée chez une famille italienne qui ne ressent presque aucune douleur même lorsqu’elle est gravement blessée, pourrait aider les scientifiques à créer de nouveaux traitements pour les douleurs chroniques. « Nous avons passé plusieurs années à essayer d’identifier le gène qui en est la cause », a déclaré le biologiste moléculaire James Cox de l’University College London en Angleterre. « Ce trouble particulier pourrait bien être le cas d’une seule famille », a-t-il ajouté.

Cette famille, les Marsili, vaquent à leurs occupations quotidiennes avec quelque chose qui pourrait s’apparenter à de vrais super pouvoirs, grâce à une mutation génétique ponctuelle rare qui s’étend sur au moins trois générations.

Cette mutation signifie qu’ils ressentent peu ou pas de douleur, et cela est par exemple le cas pour les brûlures ou lors de fractures d’os, au point où ils ne réalisent pas toujours qu’ils ont été blessés.

Cette mutation partagée par la famille a été isolée dans leur ADN, à partir d’échantillons de sang, et celle-ci concerne un gène appelé ZFHX2.

Bien que le fonctionnement de la mutation ne soit pas totalement clair, l’équipe de recherche émet l’hypothèse que la variante perturbe la régulation par ZFHX2 d’autres gènes liés au signalement de la douleur.

Cette perturbation donne alors aux Marsili ce que l’on appelle l’insensibilité congénitale à la douleur, mais leur phénotype est si remarquable que les chercheurs ont nommé un sous-type entier de la maladie, soit le « syndrome de Marsili », d’après le nom de la famille.

Bien entendu, cette « bénédiction » peut également être une malédiction, car l’incapacité d’interpréter avec précision ce que la douleur représente peut signifier qu’ils ne sont pas conscients des blessures graves qui pourraient nécessiter des soins médicaux importants.

La mutation affecte également leur capacité à détecter les températures extrêmes, ce qui augmente leur risque de se brûler ou de ne pas ressentir certains éléments.

Une fois que les chercheurs ont isolé la mutation ZFHX2 au moyen du séquençage de l’exome *, l’équipe a utilisé des expériences animales pour voir comment la variante affecte le traitement de la douleur chez la souris. Les animaux traités pour ne pas posséder le gène (du tout) démontraient une sensibilité fortement réduite à la douleur, mais étaient encore réceptifs aux températures élevées.

Lorsque d’autres souris ont été sélectionnées pour posséder la mutation ZFHX2, elles présentaient la même faible sensibilité aux températures élevées que la famille Marsili, ce qui pourrait fournir de nouvelles orientations de traitements pour des millions de personnes souffrant quotidiennement de douleurs chroniques.

« En identifiant cette mutation et en clarifiant qu’elle contribue à l’insensibilité à la douleur chez cette famille, nous avons ouvert une toute nouvelle voie à la découverte de médicaments pour soulager la douleur », explique Anna Maria Aloisi de l’Université de Sienne en Italie.

Il reste encore beaucoup à apprendre sur la manière dont ZFHX2 est impliqué dans la signalisation de la douleur au cerveau.

Source : Brain

* du séquençage de l’exome source wikipédia

Le séquençage de l'exome , également connu sous le nom de séquençage de l'exome entier ( WES ), se compose de deux étapes:

la première étape consiste à sélectionner uniquement le sous-ensemble de l' ADN qui code les protéines . Ces régions sont connues sous le nom d' exons - les humains ont environ 180 000 exons, ce qui représente environ 1% du génome humain , soit environ 30 millions de paires de bases . La deuxième étape consiste à séquencer l'ADN exonique en utilisant n'importe quelle technologie deséquençage d'ADN à haut débit.

Le but de cette approche est d'identifier les variants génétiques qui altèrent les séquences protéiques, et de le faire à un coût beaucoup plus faible que le séquençage du génome entier . Puisque ces variants peuvent être responsables à la fois des maladies polygéniquesmendéliennes et communes, telles que la maladie d'Alzheimer , le séquençage de l'exome entier a été appliqué à la fois dans la recherche universitaire et comme diagnostic clinique.

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Les avancées et recherches sur la douleur

Source INSERM

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/douleur

Comprendre la douleur

Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes".

La douleur reposant donc avant tout sur le ressenti du patient, cela la rend difficile à quantifier et à qualifier. De plus, elle n’est pas systématiquement liée à une lésion, une caractéristique qui complexifie encore son étude.

De la main au cerveau, le parcours de l’information douloureuse

Il est néanmoins possible de décrire le parcours de l’information douloureuse dans l’organisme, avec l’exemple de la douleur aiguë provoquée par une main posée par inadvertance sur une plaque brûlante : la brûlure va stimuler des terminaisons nerveuses, localisées au niveau de la peau dans ce cas, mais que l’on retrouve dans d’autres tissus (muscles, articulations, viscères…).

De là, l’information va se propager le long des nerfs nocicepteurs pour être transmise à la moelle épinière, puis au cerveau.

Ce n’est qu’une fois arrivé au cerveau que le signal est identifié comme une douleur, et que nous avons mal. Cependant, avant même ce décryptage du signal douloureux, la main a été dégagée de la source de chaleur grâce à un arc réflexe situé au sein de la moelle épinière. C’est également à ce niveau qu’interviennent les premiers systèmes de modulation de la douleur. Impliquant le neurotransmetteur GABA ou les endomorphines, ils diminuent la douleur ressentie. Malheureusement, dans certaines conditions, d’autres systèmes endogènes peuvent au contraire exacerber l’information douloureuse.

La douleur aiguë joue donc un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique.

Mais quand la douleur est chronique, ce mécanisme d’alarme n’est plus justifié : la douleur devient dans ce cas une maladie à part entière.

La douleur et son contexte

La douleur est subjective : elle peut être ressentie de façon extrêmement différente selon les individus, mais aussi chez une même personne, selon son environnement. Ces variations s’expliquent par le lien étroit entre la douleur et le contexte psycho-social. L’imagerie cérébrale a permis de montrer que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont étroitement liés aux centres des émotions. Ce lien a également été mis en évidence par des études montrant qu’un individu dont l’attention est sollicitée ressentira moins la douleur qu’un individu focalisé sur l’événement douloureux.

Près de 30% de la population victime de douleurs chroniques

D’après une vaste étude française menée auprès de 30 155 personnes représentatives de la population générale, les douleurs chroniques affectent environ 30% des adultes. Cette incidence augmente avec l'âge. Dans les deux tiers des cas, les douleurs sont d’intensité modérée à sévère. Elles affectent davantage les femmes et les catégories socio-professionnelles les moins favorisées. Les douleurs neuropathiques concernent quant à elles près de 7% des Français, avec un pic entre 50 et 64 ans. Ces douleurs touchent davantage des personnes ayant des professions manuelles et vivant en milieu rural.

Les douleurs répertoriées affectent principalement le dos, le cou et les épaules, les membres, la tête, l’abdomen. Elles sont souvent associées à des dépressions, une anxiété, des troubles du sommeil et une altération de la qualité de vie. De par cet impact et les recours au système de soins induits, la douleur a un coût socio-économique élevé.

Soulager la douleur

Les médicaments

Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine, ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …), s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique.

Les douleurs neuropathiques, le plus souvent liées à une lésion du système nerveux, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. De ce fait, les principaux traitements aujourd’hui utilisés sont des antidépresseurs, ainsi que des antiépileptiques. Ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables. Toutefois, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement environ 50% des patients. D’où la nécessité de trouver d’autres pistes thérapeutiques.

Les enjeux de la recherche

La recherche sur la douleur est très active. En France, le Réseau Inserm de recherches sur la douleur regroupe une trentaine d’équipes autour de thématiques de recherche tant fondamentales que cliniques.

Mieux comprendre

De grandes avancées dans la compréhension de la douleur ont été accomplies ces dernières années, en particulier concernant les mécanismes en jeu dans la douleur chronique.

Ainsi, il a été montré que la douleur n’est pas uniquement neuronale : les cellules gliales du système nerveux central et certaines cellules immunitaires sont aussi impliquées dans l’apparition des douleurs, en particulier dans celle des douleurs neuropathiques. Si certaines fonctions gliales sont altérées, ces cellules sécrètent des substances (glio-transmetteurs) qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent la douleur.

La découverte du phénomène de sensibilisation périphérique et centrale a par ailleurs permis de comprendre qu’après une intervention chirurgicale ou une lésion nerveuse, il existe une hypersensibilité à la douleur, qui persiste parfois durablement. Cela explique en partie pourquoi des événements douloureux postérieurs peuvent être ressentis de façon exacerbée chez certains patients.

Voir la douleur

Les techniques d’imagerie cérébrale, et notamment l’IRM fonctionnelle (IRM-f), ont indéniablement permis à la recherche sur la douleur de franchir une étape importante. Grâce à elles, la douleur peut être identifiée, visualisée, voire quantifiée au niveau cérébral. Elles permettent en particulier de traduire en images les liens étroits entre douleur et émotion.

Élargir l’arsenal thérapeutique

D’autres équipes tentent d’améliorer l’arsenal thérapeutique médicamenteux :

A Clermont-Ferrand, l’équipe d’Alain Eschalier (unité Inserm 1107) a analysé les mécanismes d’action de traitements existants, pour identifier de nouveaux mécanismes et de nouvelles cibles. L’objectif : développer des antalgiques plus puissants et/ou mieux tolérés. Ces chercheurs ont notamment mis en évidence l'action du paracétamol, suractivant d'abord des récepteurs TRPV1 puis inhibant des canaux calciques Cav3.2 au niveau central. Bloquer ces canaux serait intéressant pour renforcer l’effet antalgique du médicament. L’équipe a également étudié la morphine : ces travaux ont montré que son effet antalgique et ses effets indésirables (nausées, vomissements, risque de dépendance…) sont découplés et passent par des voies biologiques différentes. En activant uniquement la voie associée à l’effet antalgique (impliquant un canal TREK-1), les chercheurs tentent de développer un antalgique aussi puissant que la morphine, mais dénuée de ses effets indésirables.

A l’Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire (Sophia-Antipolis), une autre équipe s’inspire de molécules naturelles : En criblant des toxines secrétées par des plantes ou des animaux, les chercheurs ont découvert deux toxines dans le venin du serpent Mamba capables d’inhiber fortement des récepteurs impliqués dans la sensation douloureuse (récepteurs ASICs). Ces molécules seraient aussi puissantes que la morphine, mais dénuées de ses effets indésirables. Ils ont baptisé ces toxines les mambalgines et travaillent actuellement à la synthèse de dérivés, aussi efficaces et non toxiques.

D’autres équipes encore travaillent sur les morphines endogènes : les enképhalines. Ces molécules naturellement secrétées par l’organisme en cas de douleur ont un effet antalgique. Des chercheurs ont montré qu’en inhibant leur dégradation, on obtenait une diminution de la douleur. Leur stratégie repose donc sur l’administration d’inhibiteurs mixtes d’enképhalinases (DENKIs), chargés de dégrader les enképhalines. Un médicament administrable par voie orale se fondant sur cette approche est en cours de développement, pour le traitement de douleurs neuropathiques chroniques d’origine diabétique. Une start-up (Pharmaleads) mène actuellement un essai clinique de phase II en France, au Royaume-Uni et en Bulgarie, pour évaluer son efficacité et sa sécurité.

La toxine botulique commence également à se faire une place dans l’arsenal des molécules utilisées pour lutter contre les douleurs périphériques. En plus de son effet myorelaxant, des travaux ont en effet montré qu’elle soulageait la douleur, en agissant sur les fibres nerveuses sensorielles. Son injection sous-cutanée, au niveau de sites douloureux bien localisés, soulage efficacement certains patients. En outre, des chercheurs ont montré que des injections répétées de la toxine pérennisent l’effet antalgique pendant six mois, sans effet indésirable notoire. Les chercheurs tentent maintenant d’identifier les patients répondeurs à ce traitement.

Vers une prise en charge sur mesure

Beaucoup de travaux visent à personnaliser le traitement de la douleur, en identifiant les patients qui répondent bien à un traitement donné, que ce soit pour les médicaments existants ou ceux en développement. Dans ce but, des marqueurs de réponse biologiques, génétiques, cliniques sont recherchés : ils permettront d’éviter, non seulement de traiter inutilement certaines personnes avec une molécule inefficace chez eux, mais aussi de passer à côté de sous-groupes de patients répondeurs à une nouvelle approche thérapeutique.

A ce jour, les marqueurs identifiés, plutôt cliniques, sont par exemple utilisés pour savoir si un patient souffrant de douleurs neuropathiques doit bénéficier d’un traitement par antidépresseurs ou par antiépileptiques. Ces marqueurs sont issus de résultats de tests psychophysiques qui permettent une évaluation très fine des symptômes, pour distinguer des sous-types de patients présentant a priori un même type de douleur. Dans cette veine, le projet européen DOLORisk a pour objectif d’identifier les facteurs de risques et les déterminants des douleurs neuropathiques, afin de repérer les patients les plus vulnérables et de développer de nouveaux traitements personnalisés.

D’autres équipes encore travaillent au développement de stratégies non médicamenteuses, notamment à celui de la stimulation magnétique transcrânienne, utilisée contre des douleurs sévères et résistantes aux traitements. Cette technique est développée en alternative aux stimulations électriques centrales, parfois efficaces mais nécessitant l’implantation d’électrodes dans le cerveau. La stimulation magnétique est quant à elle non invasive et dénuée d’effets indésirables : une bobine placée sur le cuir chevelu du patient émet un champ magnétique ciblé, qui permet de modifier les transmissions nerveuses dans les zones de contrôle de la douleur. L’idée est d’améliorer ainsi le fonctionnement de ce contrôle.

Cette technique est utilisée en routine au sein de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), depuis 2014. Des chercheurs des hôpitaux Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt) et Henri-Mondor (Créteil) ont montré que cette approche permet d’obtenir un effet antalgique, durable sur six mois, chez des patientes atteintes de fibromyalgie.

Le protocole utilisé a compris une phase d’induction reposant sur dix séances en deux semaines, puis une phase d’entretien à raison d’une séance par mois. Elle soulage la douleur chez environ un tiers des patients éligibles. La stimulation magnétique transcrânienne fait également l’objet d’une vaste étude clinique, TRANSNEP, dans le traitement des douleurs neuropathiques. L’objectif de cette étude est de comparer l’effet de la stimulation de deux zones du cerveau, le cortex préfrontal et le cortex moteur. Quatre CHU y participent : Boulogne-Billancourt, Créteil, Nantes et Saint-Étienne. Les premiers résultats sont attendus fin 2017.

Quelques mots du Dr ALIPOUR Centre antidouleur de l'hôpital Le Foll.